PhDr. Eva Labusová - rodičovství - psychologie

Eva Labusová - Rodina, vztahy, péče o duši.

Rozhovor s porodní asistentkou Ivanou Königsmarkovou

Vše je jen otázkou času

Ivano, kdo je to porodní asistentka?

Porodní asistentka je autonomní specialista na péči o ženu v průběhu nekomplikovaného těhotenství, porodu a období po porodu, včetně péče o zdravého novorozence a kojence do věku šesti týdnů. Při pohledu do minulosti zjistíme, že porodní asistentky byly vždy považovány za "moudré a vzdělané ženy". Neposkytovaly jen péči spojenou s těhotenstvím a porodem, nýbrž lidé se na ně často obraceli s prosbou o radu v jiných oblastech péče o zdraví tělesné i duševní.

Jaká je historie porodní asistence na našem území? Jakému postavení se zdejší porodní asistentky těšily v minulosti, jak se změnilo v době totalitního režimu a v jaké situaci se nalézají dnes?

České porodní asistentky byly zhruba od konce 19. století uznávanými odbornicemi, a to dokonce i v zahraničí. Ve 20. letech minulého století se česká porodní asistentka Lišková dokonce stala předsedkyní Mezinárodní konfederace porodních asistentek (ICM). Po roce 1948 došlo však u nás ke zrušení všech profesních sdružení s jedinou výjimkou České lékařské společnosti, a tudíž zaniklo i sdružení porodních asistentek. V 60. letech byla porodní asistentka přeměněna na ženskou sestru. Někde jí trochu vzali (v péči o novorozence a kojence) a jinde naopak trochu přidali (péče o gynekologicky nemocné ženy). Tím v ČR z porodní asistentky vznikl podivný hybrid mezi sestrou a porodní asistentkou. Rozhodující pro výkon povolání musí být v tomto směru vykonávaná praxe. Pracuje-li ženská sestra v oblasti porodní asistence, tedy v péči o ženu a dítě v období těhotenství, porodu a po porodu, je třeba ji chápat jako porodní asistentku. Pracuje-li na gynekologii, či dokonce v jiném oboru, je třeba ji chápat jako zdravotní sestru se specializací na péči o ženu. Přestože v ČR existují právní normy, které dávají ženské sestře v oblasti porodní asistence jednoznačné kompetence, nejsou tyto normy dodržovány, protože mnohé kompetence převzali zcela v rozporu se zákonem lékaři, kteří současný stav odůvodňují tím, že oni jsou ti zodpovědní.

Existují nějaké všeobecně platné zásady pro rozdělení kompetencí mezi porodní asistentky a lékaře např. z hlediska doporučení WHO nebo z hlediska koexistence dvou odlišných modelů porodnické péče?

Světová zdravotnická organizace (WHO) vydala už v roce 1986 v rámci programu "Bezpečné mateřství" doporučení pro péči během normálního, nekomplikovaného, porodu. Doporučení vzniklo na základě předchozího obsáhlého výzkumu skupiny Cochraine a bylo schváleno Mezinárodní federací gynekologů a porodníků (FIGO), jejímž členem je i Česká gynekologicko-porodnická společnost (ČGPS). WHO tak např. doporučuje, aby se o ženu a dítě během normálního těhotenství, porodu a po porodu staral co možná nejmenší počet poskytovatelů péče, v ideálním případě jen jedna porodní asistentka. V ČR existuje v současné době asi 114 porodnic a bohužel ani jedna z nich doporučení WHO do důsledku nedodržuje. České ženy projdou během těhotenství, porodu a šestinedělí péčí až desítek různě se střídajících porodnických profesionálů, takže navázání skutečně osobního kontaktu a vytvoření tolik požadovaného individuálního přístupu je v mnoha případech vyloučeno.

Co nebo kdo obvykle rozhoduje o tom, za jakých organizačních a legislativních podmínek porodní asistentky pracují? Lze nějak stručně popsat základní typy fungování porodní asistence v různých státech tzv. západního světa?

Zaměřme se na ty nejbližší. V EU je porodní asistentka jedním z pěti tzv. regulovaných povolání. To znamená, že členské státy jsou povinny zajistit srovnatelné podmínky pro vzdělávání a výkon těchto povolání tak, aby byl zajištěn volný pohyb osob. V praxi to znamená, že česká porodní asistentka může, pokud zvládne jazyk, bez problémů pracovat třeba v Německu, švédská porodní asistentka může za srovnatelných podmínek pracovat v ČR apod. Zároveň jde ale i o to, že těhotné ženě třeba z Dánska se dostane v ČR srovnatelné péče od české porodní asistentky jako doma v Dánsku. K tomu slouží v EU konkrétní směrnice, které je třeba zabudovat do národních právních norem. České porodnictví však v tomto ohledu, jak známo, prozatím do Evropy nespěchá. V současné době se u nás připravují tři nové zdravotnické zákony (zákon o nelékařských povoláních, zákon o zdravotní péči a zákon o zdravotnických zařízeních), které mají do budoucna budoucí kompetence českých porodních asistentek silně omezit. Již samotné návrhy těchto zákonů jsou natolik kontroverzní, že vzbudily bouřlivou diskusi mezi odborníky, zákonodárci i občanskými iniciativami.

Podle stanoviska zmocněnce české vlády pro lidská práva Jana Jařaba připravované zákony nedostatečně reflektují posun od paternalistického pojetí zdravotní péče k důrazu na práva pacienta jako aktivního subjektu a na jeho lidskou důstojnost, tj. ke koncepci typické pro členské země EU. Mohla bys vysvětlit, v čem se připravované zákony nejvíce odlišují od právních norem EU a jaký negativní dopad by měly na poskytování každodenních porodnických služeb?

Především je třeba říci, že všechny zákony jsou příliš rozsáhlé a nepřehledné, je v nich upraveno mnoho věcí, které by měly být upraveny nižšími právními normami (řešícími např. postih při přestupcích), nebo samostatnými zákony. Použitý právní jazyk je příliš složitý a nesrozumitelný. Je jen obtížné si představit, že by se podle nich měli řídit všichni občané ČR, což by skutečně měli - vzhledem k tomu, že zákony obsahují také práva a povinnosti pacientů. Paradoxní je např. to, že těhotná žena a žena užívající hormonální antikoncepci je podle těchto zákonů chápána jako osoba ohrožená chorobou nebo nemocná. Pokud jde o porodní asistentky, ty by mohly poskytovat péči pouze na základě indikace - doporučení, předepsání, vyžádání, pokynu - lékaře. To je ovšem v rozporu s Listinou základních práv a svobod, kterou ČR podepsala. Tyto nové zákony by v konečném důsledku znamenaly podstatné zhoršení péče. Jakýkoli absolvent FTVS by totiž např. mohl cvičit s těhotnými na základě svého živnostenského listu, zatímco porodní asistentka by musela čekat na indikaci lékaře. Jakýkoli absolvent kurzu práce se skupinou by mohl připravovat těhotné ženy k porodu, zatímco porodní asistentka by musela počkat, jestli jí to lékař dovolí. A kdokoli absolvuje víkendový kurz laktačních konzultantů, mohl by radit o kojení, a jen porodní asistentka by o svolení znovu musela žádat lékaře. Prevence pak v připravovaných zákonech není, na rozdíl od států EU, chápána jako právo, nýbrž jako povinnost.

Jaké konkrétní kroky ČAPA podnikla, aby českým porodním asistentkám adekvátní podmínky pro výkon jejich profese navzdory nepříznivé situaci přece jen zajistila?

Česká asociace porodních asistentek (ČAPA) vznikla v roce 1997 odloučením od České asociace sester (ČAS). Jsme členem ICM a přidruženým členem Evropského fóra sester a porodních asistentek, což je poradní orgán EU pro sestry a porodní asistentky. Na základě informací, které z obou mezinárodních institucí získáváme, podáváme připomínky k návrhům zákonů, účastníme se dohodovacích řízení s pojišťovnou, jednáme se členy Parlamentu. Všechny naše aktivity mají zatím ale jen chabý výsledek. Česká odborná veřejnost, zástupci státní správy, samosprávy a pojišťoven totiž nejsou ochotni vzít na vědomí fakt, že i v ČR existují porodní asistentky a že poptávka po jejich službách výrazně stoupá. Nejsou ochotni pochopit zcela specifickou roli porodní asistentky ve spektru porodnické péče a dokonce je ani nezajímá možná úspora finančních prostředků, kterou ČAPA jen v péči při a po porodu vyčíslila na cca 300 miliónů korun ročně.

Jak by mělo do budoucna vypadat optimální vzdělávání porodních asistentek, aby získaly dostatečnou kvalifikaci pro své samostatné pracovní fungování?

Porodní asistentky v ČR se v současné době vzdělávají na vyšších odborných školách a na vysokých školách. Vesměs se dá říci, že jsou již dnes dobře vzdělané, jen jim chybí, z důvodu stávajícího systému péče, některé dílčí zkušenosti. Specifické znalosti je ovšem možné doplnit i formou různých kurzů a doškolení. EU předpokládá pro porodní asistentky vysokoškolské bakalářské studium. To prozatím existuje pouze ve Velké Británii. Ostatní státy se na přechod na tuto formu studia teprve připravují především kvalitní přípravou učitelů.

Pokládáš za možné, že by naše země vstoupila do EU a přitom konkrétní porodnickou legislativu nesladila s evropskými standardy? Jak by potom vypadala a kam by směřovala ona individuálně pojatá "česká cesta"?

Ačkoliv se zodpovědní činitelé prozatím tváří, že si české porodnictví i nadále budeme dělat po svém, já myslím, že varianta takového nepřizpůsobení je dlouhodobě nemyslitelná.

Jaký je v současné době zájem o služby samostatných PA mezi českými rodičkami? Po kterých konkrétních službách je největší poptávka?

S otevřením se světu po roce 1989 přicházejí informace nejen k odborníkům, ale i k těm, kteří jejich péči potřebují. V zásadě stoupá zájem o péči porodních asistentek ve všech oblastech péče, tedy u přípravy k porodu, péče při porodu, ale i péče po porodu, tedy návštěvní službě porodních asistentek v domácnosti. Ministryně zdravotnictví Marie Součková byla již několikrát oslovena vaší profesní organizací (ČAPA) i zástupci občanských porodnických iniciativ (Aperio, HAM, ČAD, CAP…) a všichni jí nabízeli jak inspirativní informace o způsobu fungování demokratických porodnických systému v západoevropských zemích, tak i zcela konkrétní návrhy změn, které by vedly k rozšíření nabídky českých porodnických služeb v souladu s aktuální českou poptávkou a s normami EU.

Projevuje paní ministryně o podobnou spolupráci zájem?

Paní ministryně Součková nijak nevybočuje z řady. Celé MZČR je dosud baštou socializmu a od dob minulých se zde nic moc nezměnilo. ČAPA, jako jediná fungující profesní organizace porodních asistentek v ČR, opakovaně žádala o zařazení mezi oficiální připomínková místa, avšak marně. ČAPA několikrát žádala i osobně paní ministryni o přijetí, nicméně rovněž marně. Postoj ministryně nepřekvapuje, pokud si uvědomíme, že ministerstvo zdravotnictví zastupuje především zájmy lékařů.

Jak si vysvětluješ, že většina českých porodníků, a zejména ambulantních gynekologů, o plně kvalifikované a za svou práci plně zodpovědné kolegyně z řad porodních asistentek nestojí?

Za prvé zdravotníci zejména ve státních zařízeních jsou často frustrovaní přemírou práce, množstvím služeb, špatným společenským postavením a nízkými odměnami za svoji práci. Uznáním samostatné porodní asistentky by mohli ztratit to jediné, co mají, moc. Za druhé jde o peníze. Např. za individuálně domluvený doprovod k porodu zaplatí žena pražskému lékaři 5 - 80 tisíc korun, samozřejmě mimo daňové přiznání.

Podnikají profesní organizace lékařů nějaké konkrétní kroky, aby českým porodním asistentkám v osamostatnění zabránily? Kde vidíš cestu k nápravě vzájemných vztahů?

Lékařská loby je mocná a snaží se uplatnit svůj vliv všude, kde je to jen trochu možné. Současný předseda ČGPS ve zpravodaji Sdružení soukromých gynekologů označil snahy ČAPA za nebezpečné. ČAPA již v roce 2000 na kongresu ČGPS navrhla vytvoření pracovní skupiny, kde by byli zastoupeni lékaři z velkých i malých porodnic a ambulantních zařízení - gynekologové-porodníci a pediatři, porodní asistentky, pojišťovny, právníci i zástupci žen a jejich rodin. Tato skupina by provedla podrobný rozbor situace a na jeho základě by byla vypracována koncepce péče o ženu a dítě, jejímiž samostatnými a na sebe úzce navazujícími součástmi by byly koncepce péče v gynekologii a porodnictví, koncepce péče v pediatrii a koncepce porodní asistence. Výsledek této naší snahy je však zatím nulový.

Jak se chovají zdravotní pojišťovny?

Porodní asistentka není pojišťovnami vůbec vedena jako smluvní odbornost, přestože MZČR již v roce 1999 vydalo prohlášení, že pojišťovny mají v tomto směru chybu v informačním systému. To má za následek, že pojišťovny neuzavírají s porodními asistentkami smlouvy. V konečném důsledku porušují zákony i lidská práva tím, že nezajišťují ženám péči, na kterou mají nárok, např. návštěvní péči porodní asistentky u ženy po porodu. Přitom konkrétně tato péče byla v ČR poskytována všem ženám plošně až do let 1992 - 93, tedy do doby, kdy došlo k privatizaci ambulantních gynekologů.

Jakou roli v případných změnách systému porodnické péče sehrávají z tvého pohledu občanské a rodičovské iniciativy?

Velmi významnou. Jedině s podporou spotřebitelů péče mohou porodní asistentky prosadit změny systému a tato podpora sehrála svoji roli v těch dílčích změnách, které se již udály. Vyjádření kritických připomínek a požadavků spotřebitelů péče je jediným motivem pro zdravotnická zařízení ke změně. Mnohá zdravotnická zařízení např. dosud tvrdí, že není třeba nic měnit, protože od svých klientek nemají žádné stížnosti.

Pokud by nové zdravotnické zákony prošly tak, jak jsou navrženy, porodním asistentkám bude v podstatě znemožněna samostatná existence a přirozený porod se ocitne v nelehké situaci. Jaký vývoj by v takovém případě očekával dosavadní snahy zakládat v České republice porodní domy či zaopatřit domácí porody?

V podstatě bychom se s nimi mohli rozloučit.

Patříš k porodním asistentkám, které k plánovaným porodům doma v naší zemi prozatím chodí. Kolik českých žen rodí doma a o jaké ženy se jedná?

Počet lze jen těžko určit. Porody doma nejsou totiž nijak evidovány. Řádově jde o desítky domácích porodů ročně. Rozhodují se pro ně většinou ženy středně a výše vzdělané, ženy sebevědomé, které vědí, co chtějí, ženy dobře informované, které mnohdy žily nebo dokonce i rodily v zahraničí nebo alespoň mají se zahraničím nějaké styky.

Jak vnímáš tvrzení většiny našich lékařů, že porody doma nejsou bezpečné?

V našich podmínkách opravdu nemusí být bezpečné. Neexistují pro ně totiž žádná pravidla. V poslední době se bohužel setkávám i s poněkud nezodpovědným přístupem k porodu doma. Ženy mají, díky mediím, informace, že doma to jde, že doma to může být moc hezké a bezpečné a že v porodnici to naopak nemusí stát za nic. O to potřebnější je pokud možno okamžité stanovení podmínek, za jakých je možné porod doma u nás vést. Do těchto podmínek je nutno zahrnout zhodnocení zdravotního stavu ženy, možné riziko porodu, dostupnost do zdravotnického zařízení a možnost návazné lékařské péče v případě komplikací tak, aby bylo jak poskytovatelům péče, tak i rodičkám zcela jasné, kdy porod doma připadá v úvahu a kdy ne. Dále je třeba umožnit porodním asistentkám doprovod k porodu všem ženám, které si to budou přát. Pokud hovořím o doprovodu, pak nemám na mysli doprovod porodní asistentky jako duly, ale jako osoby vedoucí porod s plnou zodpovědností za poskytovanou péči.

Co říkáš tomu, že média v poslední době komplexní porodnickou problematiku zredukovala téměř výhradně právě na problém porodů doma a tím celou diskusi nasměrovala do nejkontroverznějšího možného směru?

Jde samozřejmě o mediálně zajímavé téma, ale celá situace se tím velmi výrazně zkomplikovala. Odpůrci samostatných porodních asistentek bulvárního stylu médií využívají, když tvrdí, že porodním asistentkám jde o návrat porodu do domácnosti. To ale není pravda. Porodní asistentky jen tvrdí, že i v ČR existovaly, existují a vždy budou existovat ženy, které se rozhodnou pro porod doma a těmto ženám je zapotřebí zajistit přiměřenou a bezpečnou péči a stanovit pro takovou péči jasná pravidla. Znovu opakuji, že porod doma není pro každou ženu. Porod doma musí být velmi pečlivě připraven a musí být zvážena všechna možná rizika.

Lze předpokládat, že porody doma by se změnou legislativy podařilo skutečně vymýtit, a nebo je pravděpodobnější, že by začal fungovat jakýsi "porodnický disent"?

"Porodnický disent" existuje už nyní. Je dán absolutní neznalostí zákonů jak na MZČR, tak v ČGPS. Já osobně jsem se např. již dočkala trestního oznámení pro podezření z nedovoleného podnikání, které na mne podalo MZČR. Paradoxní je, že jsem se následně obhájila právě těmi paragrafy, podle kterých mě obvinili. Odmítnout profesionální pomoc ženám, které si domácí porod vybraly po zralé úvaze, obvykle znamená buď znásilnění jejich práva na výběr okolností porodu (žena nakonec na svou původní volbu rezignuje a přece jen rodí v porodnici), nebo obrovské riziko při nezajištěné pomoci pro případ komplikací (žena rodí doma bez přítomnosti porodního profesionála).

Nakolik si podle tvého názoru absurditu této situace uvědomují ti, kdo chtějí českým rodičkám porody doma znemožnit?

Troufám si tvrdit, že si celou situaci uvědomují velmi dobře, ale jde o "držení se zuby nehty" do poslední chvíle. Věřím, že vše je jen otázkou času.

Nakolik jednotny jsou v chápání své budoucnosti samy porodní asistentky?

Neinformovanost, nízké právní vědomí a vzhlížení k autoritám velmi často způsobuje, že mnohé porodní asistentky dosud nechápou, co všechno je nyní ve hře. Na druhou stranu mohu s potěšením konstatovat, že opravdových porodních asistentek i u nás kvapem přibývá.

Vyšlo v časopise Bariéry

Zpět na seznam rozhovorů

Vývoj člověka od narození
k počátkům dospělosti

Na cestě ke spokojenému porodu