Cesty ke spokojenému porodu
I.5. Porodní bolesti a způsoby jejich ovládání
Pojem "porodní bolesti", který se v češtině vžil jako synonymum porodních kontrakcí, nebyl příliš šťastně zvolen, vyjdeme-li z charakteristiky bolesti, kterou nacházíme v medicínských slovnících. Bolest je v nich zpravidla definována jako typický příznak onemocnění či úrazu, jehož hlavním účelem je upozornit na vznikající chorobu nebo jiný patologický proces v těle. Normální porod je ale proces nanejvýš fyziologický a bolestivě vnímané kontrakce jsou, jak známo, způsobeny děložními stahy nebo tlakem naléhajícího dítěte na čípek, pochvu a pánev. Jedná se o zcela normální jev, který sám o sobě nepředstavuje žádné nebezpečí a pro přirozený průběh porodu bez lékařských zásahů se jeví být zcela nezbytným.
Prožívání bolesti při porodu se u jednotlivých rodiček silně různí. Nesmírně důležitou roli hraje vždy postoj ženy k porodnímu procesu a její momentální duševní rozpoložení. Důležité je i celkové společenské a kulturní prostředí, které ve svém přístupu k porodním bolestem odhaluje leccos ze své nejhlubší podstaty.
Nefarmakologické ovlivňování porodních bolestí
"Je to jako smrt a zmrtvýchvstání. Přijde jako dívka a odejde jako žena a matka. Jak důležitým a tajemným procesem přitom prochází." (Frederick Leboyer)
Nesáhneme-li k lékařským formám analgezie, bolestivému vnímání kontrakcí při porodu se nevyhneme. Existuje však mnoho efektivních přirozených způsobů mírnění bolesti. K nejúčinnějším a v Čechách, doufejme, stále více používaným patří následující:
- Změny polohy a průběžná pohyblivost rodící ženy (viz IV.A.) - Ponecháme-li rodičce možnost pohybu, může během první doby porodní zaujímat různé polohy, které pro ni jsou v danou chvíli nejpohodlnější. Je dokázáno, že změna pozic podstatně mění vztahy mezi hmotností, děložními kontrakcemi, plodem a pánví a že vzpřímená poloha díky platnosti gravitačních zákonů urychluje průchod dítěte porodními cestami. Je zapotřebí podporovat matky ve snaze nalézt tu nejpříhodnější polohu a je dobré věřit jejich intuici. Jako naprosto nepřijatelný se dnes jeví direktivní přístup k rodičce a snaha upoutat ji na lůžko z důvodu rutinních porodnických praktik (např. elektronické monitorování plodu či zavedení infuze).
- Dýchání a umění relaxace - Uvědomělé dýchání během kontrakcí a mimo ně je považováno za účinný způsob odpoutání mysli od bolesti i za vhodnou formu relaxace. Na počátku a ke konci kontrakce a stejně tak i mezi kontrakcemi je doporučováno hluboké břišní dýchání (nádech nosem, výdech ústy). V průběhu kontrakce je naopak lépe zvolit povrchní rychlé hrudní dýchání (tzv. psí dech).
- Koupel či sprcha - O léčebných vlastnostech vody v porodnictví dnes už naštěstí není pochyb. Většina porodnických zařízení vlastní sprchu, vanu vířivku či dokonce speciální bazén. V praxi se však různí aktivní snaha personálu vodní lázeň rodičkám skutečně nabídnout. Zatoužíte-li v první době porodní po vodě, není na místě ostýchavost!
- Masáže a doteky - Ať už jde o cílevědomou, např. reflexní, masáž nebo jen o konejšivé pohlazení, cílem je vždy ulevit rodící ženě v bolesti, dát jí najevo spoluúčast a usnadnit relaxaci. Formu masáže je zapotřebí měnit dle aktuálních potřeb rodičky a stejně tak je nutno respektovat, pokud jí dotyk začne být nepříjemný.
- Protitlak - Jde o způsob výrazného tlumení zádových bolestí zatlačením na důlky vedle křížové části páteře, popř. po stranách na kyčle rodící ženy. Tlak lze vyvíjet např. pěstí, palci rukou či příhodným pevným předmětem (např. speciálními akupresurními tyčinkami).
- Hudba a aromaterapie - Hudba i provoněný vzduch pomáhají při porodu vytvořit klidné a intimní prostředí. Při dobrém výběru mohou podpořit účinek dýchání, masáží i dalších způsobů úlevy od bolestí a zpříjemnit rodičce prostředí porodu. V neposlední řadě dodávají tóny i vůně potřebnou energii osobám, které rodičce při porodu pomáhají.
K dalším přirozeným prostředkům tišení porodních bolestí patří např. též homeopatie či akupunktura. Ty ale v Čechách prozatím nejsou obvyklé.
Přirozené způsoby tišení bolestí skrývají své výhody především v tom, že na rozdíl od chemických přípravků nemají nežádoucí vedlejší účinky a jejich působení lze kdykoliv přerušit.
Farmakologické ovládání porodních bolestí
"Všechno bylo sterilizováno, dokonce i mateřská láska." (Bernard This)
Snahu odpomoci rodící ženě od porodních bolestí umělým způsobem lze vysledovat od nejstarších dob. Prvotní experimentování s bylinami, drogami či alkoholem bylo s rozvojem lékařských věd postupně nahrazováno stále dokonalejšími metodami. O cílené porodnické analgezii se hovoří zhruba od 2. poloviny 19. století po objevení inhalačního účinku chloroformu či místně znecitlivujícího účinku kokainu. Od té doby urazila porodnická anesteziologie obrovský kus cesty a tzv. "bezbolestný porod" patří dnes v mnoha porodnicích k naprosto běžné součásti nabídky služeb.
Pro použití všech způsobů zmírňování porodních bolestí platí zásadní požadavek, aby použité analgetické prostředky neohrožovaly ani rodící ženu, ani její dítě, a aby pokud možno negativně neovlivňovaly spontánní porodní proces. Tímto se však dostáváme k zapeklitému problému, který se jeví tím obtížnější, čím více názorů na vedlejší účinky medikamentózního tišení porodních bolestí máme k dispozici. Kdo posoudí, co je ještě neškodné a co už začíná být nebezpečné?
Celkově působící léky
Opiáty a analgetika (léky tlumící bolest) a sedativa (léky tlumící úzkost a podporující spánek) jsou v našich porodnicích rodícím ženám podávány zcela běžně na počátku i v průběhu porodu, a to v tabletách, injekcích nebo infuzích. Výhodou těchto léků je jejich jednoduchá aplikace a výrazná pomoc ve specifických případech. Např. u tzv. "zádových" porodů zmírňují tyto léky bolest, kterou rodička cítí i v jinak nebolestivých intervalech mezi kontrakcemi. Nevýhodou je omezená a nepřesně naplánovatelná doba působení a nepříjemné vedlejší účinky. U maminek se po požití nezřídka vyskytuje nevolnost, zvracení, malátnost i letargie. V mnoha případech systémové léky působí také na dítě, takže se u něho může projevit např. dechová nedostatečnost, nepravidelnost tepu nebo neschopnost sát mateřské mléko při prvním přiložení bezprostředně po porodu.
Lokální anestezie - Vedle aplikace celkově působících medikamentů je v poslední době při porodu stále oblíbenější lokální anestezie, která se provádí několika různými způsoby. Z nich nejpoužívanějším je tzv. epidurální anestezie, krátce epidurál. Jde o znecitlivění oblasti od břicha dolů jednotlivými dávkami nebo plynulou infuzí do epidurálního prostoru mezi kostní obratle a bázi míchy. Vlastní výkon provádí anesteziolog. Poté, co rodičce místně znecitliví bederní oblast zad, zavádí jí v poloze na levém boku mezi obratle skrz jehlu speciální dutou ohebnou hadičku, tzv. katetr, jímž je průběžně aplikována znecitlivující látka. Ta se obvykle začíná podávat až tehdy, když je děložní hrdlo rozšířeno alespoň na 4 cm a kontrakce jsou pravidelné. Účinek se dostaví během několika minut - rodička zůstává při vědomí, ale přestane cítit bolest a v optimálním případě vnímá jen jakýsi tlak doprovázející jednotlivé stahy.
K výhodám epidurálu patří především možnost zklidnění vystresované rodičky, kterou strach z bolestí svazuje natolik, že má již před porodem z celého procesu panickou hrůzu, popř. nedokáže z důvodu vysílení s porodníkem normálně spolupracovat v průběhu porodu. V podobných případech může být epidurál skutečně přínosný. Své plné opodstatnění má samozřejmě také v případech, kdy musí být porod ukončen operativně.
Pro zdravou ženu, která má všechny předpoklady porodit normálně, představuje však epidurál celou řadu zbytečných, a nikoliv nezanedbatelných vedlejších účinků a rizik. K nejčastěji uváděným , i když ne tak častým, patří možnost náhlého poklesu krevního tlaku matky spojená s nevolností a zvracením, krátkodobá lokalizovaná bolest zad, zimnice i jiné obtíže. Dojde-li při aplikaci znecitlivující látky k nechtěnému propíchnutí tvrdé pleny obalující míšní prostor, mohou následovat několikadenní bolesti hlavy. A protože látky vpravované do epidurálního prostoru ovlivňují i ostatní zde probíhající nervy, nelze vyloučit ani 1-2 hodinové dočasné omezení citu či dokonce hybnosti v dolních končetinách. Epidurál dále zpomaluje průběh porodu, což má za následek vyšší používání oxytocinových infuzí. Může být při nevhodném použití důvodem zvýšeného počtu epiziotomií, klešťových porodů, vakuumextrakcí a císařských řezů, a to zejména u prvorodiček. (Lékaři však namítají, že zmíněné komplikace se tradují spíše z počátku používání epidurálu a že dnes, pokud je epidurál podán infuzí z rukou zkušeného lékaře nejsou zdaleka tak časté.) Epidurály však mají nežádoucí vliv také na psychiku rodící ženy. Ve chvíli, kdy je jí připojen katetr, oxytocinová infuze, fetální monitor, přístroj na měření krevního tlaku, dávkovač epidurálně podávaného anestetika a případná cévka do močového měchýře, promění se to, co mělo být normálním fyziologickým procesem, v typickou nemocniční záležitost. To může zásadním způsobem ovlivnit pohled rodičky na sebe samu, takže ji posléze mohou zaplavit pochybnosti i pocity méněcennosti. Rovněž se změní způsob, jakým celý porod vnímá partner rodičky a ostatní lidé pomáhající při porodu.
A konečně, epidurál přináší rizika i samotnému dítěti. Vedle již zmíněné zvýšené pravděpodobnosti operativního ukončení porodu jde zejména o nebezpečí přechodně vysoké horečky, která se u dítěte může vyvinout z důvodu hůře fungující termoregulace v těle znecitlivělé matky. Někdy se mohou rovněž objevit změny na záznamu srdečních ozev dítěte na CTG, což může nezkušeného lékaře vést k chybné interpretaci a tím i k provedení císařského řezu např. i z obav před právníky.
Jak vyplývá z předchozích informací, epidurál rozhodně nepatří k bezproblémovým lékařským zákrokům. Vyžaduje plnou pozornost sehraného lékařského týmu a patřičné technické zázemí. Pokud je dnes v některých porodnicích neuváženě a chybně nabízen jako běžný a rutinní zákrok, pak se tak děje jen v případech, kdy tyto porodnice preferují lékařské vedení porodu a disponují nejvyšším standardem zvládání patologických situací při porodu, včetně situací nejkrajnějších. Pokud se tedy žena rozhoduje přijmout epidurální anestezii dobrovolně a jen jako prostředek zmírnění porodních bolestí, měla by se ve vlastním zájmu pídit po všestranných a objektivních informacích a své konečné rozhodnutí skutečně dobře zvážit.
S bolestí nebo bez ní?
Rozvinutá západní společnost se velikášsky chlubí tím, jak odkáže bolest při porodu obejít. Není třeba trpět! hlásají titulky článků a letáků propagujících umělé tlumení bolesti. Během porodu jsem četla noviny, vychválila jedna maminka přednosti porodu s epidurálem. Vytržené ze souvislosti znějí podobné výpovědi nanejvýš lákavě, leč - jak známo i z jiných životních situací - z dlouhodobé perspektivy bývá volba cesty nejmenšího odporu nanejvýš ošidná.
Při rozhodování, zda zvolit či nezvolit medikalizovaný porod, resp. porod v epidurální anestezii, by rodící ženě mělo napomoci vědomí, že přirozená bolest i stres, které jsou s normálním porodem spojeny, mají nenahraditelný význam jak pro ni samotnou, tak i pro její dítě. Bolest vnímavou rodící ženu doslova vede, takže intuitivně zaujímá pro danou chvíli nejvhodnější polohu a koná všechny další spontánní aktivity, které jsou pro dobrý postup porodu nesmírně důležité. Nezastupitelná je pak především přirozená hormonální činnost ženského těla při porodu, která má svou specifickou roli i pro období poporodní.
Pokud jde o matku, nervy v jejím děložním hrdle a později svalstvo jejího pánevního dna i pochvy přenášejí během každé kontrakce do mozku bolestivý vjem roztahování tkáně. Tím je signalizováno hypofýze, že má vyplavit oxytocin, hormon potřebný pro účinné děložní kontrakce. Později - ve chvíli, kdy je děložní hrdlo již dokonale otevřeno a hlavička napíná pánevní dno a pochvu, působí příliv oxytocinu nutkání tlačit. Pokud přijala žena epidurál nebo je pod silným vlivem léků, pak je toto její vnímání utlumeno a s porodníky spolupracuje zpravidla jen na jejich pokyn a nebo vůbec ne, protože řečeno slovy jedné takové maminky "tělo prostě neposlouchá". Přirozeně vyplavovaný oxytocin má vedle vlivu na děložní kontrakce též účinky amneziální (působí výpadky paměti potřebné k tomu, aby žena zpětně svůj porod nevnímala jako traumatický). Tyto účinky u intravenózně podávaného oxytocinu zcela chybí, protože umělý oxytocin nedokáže překonat hematoencefalickou bariéru, oddělující krev a mozkovou tkáň. Zapomenout nesmíme ani na význam oxytocinu pro poporodní stahy dělohy při vypuzování placenty, na jeho důležitost při kojení a při překonávání obtíží spojených s náročným obdobím šestinedělí.
V souvislosti s raným mateřstvím vůbec stojí za to se u oxytocinu zastavit. Je to právě tento hormon, který způsobuje, že matka je cele pohlcena péčí o dítě, takže jí není zatěžko přinášet oběti v podobě rozbolavělého těla, probdělých nocí a krajního popření svých vlastních potřeb. Michel Odent nazývá oxytocin hormonem lásky a altruismu.
Další důležitý porodní hormon se nazývá endorfin. Nejen že tlumí bolest, ale svými účinky podobnými morfinu přirozeným způsobem zlepšuje náladu. V okamžiku porodu se endorfiny v ženině těle vyskytují v množství až 30x větším oproti normálnímu stavu. U obtížných nebo dlouhotrvajících porodů mohou být jejich hladiny ještě dvacetinásobně vyšší než v případě porodů nekomplikovaných. Při lékařsky vedeném porodu má účinky přirozeně vyplavovaného endorfinu rodící ženě nahradit podávání analgetik a opiátů. Zatímco však jejich umělý účinek po přesně vymezené době vyprchá, přirozené endorfiny přetrvávají v těle matky i dítěte ještě dlouhou dobu po porodu a podílejí se na vyvolání - na rozdíl od umělých drog neškodné - "závislosti", totiž vzájemné náklonnosti matky a novorozence a jejich potřebě být stále pospolu.
Dalším speciálním "porodním" hormonem je adrenalin. Jde o hormon ze skupiny katecholaminů, který se vytváří ve dřeni nadledvin. Většina z nás jej zná pod názvem "hormon agrese". Zatímco během první doby porodní může tento hormon běh porodu spíše komplikovat (a proto je dobré udělat vše proto, aby jej tělo rodící ženy nemuselo produkovat z důvodu stresu či pocitu ohrožení), v druhé době porodní je jeho význam značný a rodící organismus jej vyplavuje automaticky. Během posledních děložních stahů a při vlastním vypuzování dítěte dodává adrenalin zpravidla již vyčerpané rodičce novou dávku odhodlanosti a síly a umožňuje zaujetí "aktivní" porodní polohy.
Působení všech výše zmíněných hormonů přetrvává až do období po porodu a dodává ženě energii pro péči o děťátko a odvahu pro překonávání šestinedělních obtíží. Pokud však matkám nepřirozeným zasahováním do porodu hladinu přirozeně vyplavovaných hormonů drasticky snížíme, uděláme tím všechno proto, aby začátky mateřství prožívaly jako vyčerpávající a zdaleka nejen radostné období. V této souvislosti stojí za zmínku, že dnes již existují studie, které dokazují, že normální porod, a jeho přirozená hormonální rovnováha, působí jako ideální prevence poporodní deprese.
Normální bolest a stres, spojené s porodem, jsou však ku prospěchu i samotnému dítěti. Stresové hormony, provokované vlivem porodu, spouštějí několik důležitých procesů - napomáhají konečné přípravě plic dítěte na dýchání vzduchu, mobilizují energetické zásoby, ukryté v glukóze, a tím, že způsobí odliv krve z končetin k mozku a srdci dítěte, chrání dítě před tím, aby během porodu trpělo nedostatkem kyslíku. Pokud matka zažívá mimořádnou úzkost nebo strach, může to na druhou stranu zásobování dítěte kyslíkem omezovat. Právě tímto faktem se často ohánějí zastánci epidurálu. Jeho odpůrci však naopak mírnění emocionální tísně epidurálem odmítají a tvrdí, že stres matky je vyvoláván především typickými okolnostmi nemocničního porodu - nedostatkem soukromí, nepohodlím, invazivními zákroky a chybějící emocionální a fyzickou podporou ze strany zdravotníků. Kdyby tedy porodníci vytvářeli příznivější okolnosti pro přirozený porod a rodičkám poskytovali větší praktickou i emocionální podporu, epidurální analgezie by našla své zcela oprávněné místo výhradně v případech patologických porodů...
Ženy, které se z nejrůznějších důvodů o přirozený porod ani nepokusí, zpětně často kladou otázku, zda "udělaly něco špatně". Tuto otázku lze však považovat za řečnickou a nebývá moudré dávat na ni konkrétní odpověď. Existuje-li, zná ji stejně jen sama tazatelka. Vždycky totiž záleží na okolnostech, za jakých žena rozhodnutí ohledně medikamentózního porodu učiní. Některé ženy jej volí po předchozím traumatickém porodu. "Nebýt možnosti epidurálu, raději už další dítě nemám," říká jedna z nich. Jiné ženy upřímné předsevzetí porodit bez analgezie sice mají, ale bolest v průběhu porodu je zaskočí natolik, že o epidurál posléze samy požádají. A konečně další ženy jej volí zcela programově: "Nač trpět, když mám možnost bolest obejít...". Přivést dítě na svět přirozenou cestou velmi bolí. Je ale otázkou, jestli je to špatně. Existují různé druhy bolesti a ne vždy je bolest utrpením, jak vám potvrdí např. každý - zdaleka nejen vrcholový - sportovec. Rodící žena může zažívat silnou bolest, ale zároveň se těšit z lásky a podpory svých nejbližších, prožívat radost nad nesmírnou mocí tvořivých sil, které proudí jejím tělem, a nad vlastní schopností obstát při všech výzvách, které jsou s porodem spojeny. A naopak žena s epidurální anestezií nemusí cítit vůbec žádnou bolest, a navzdory tomu může být sklíčená např. pocitem, že běh událostí se vymkl její kontrole, nebo výčitkami, že selhala jako žena i matka.
Povzbuzením pro přirozeně rodící ženy nechť je fakt, že bolest při porodu není stále stejně intenzivní. V přestávkách mezi kontrakcemi bývá čas si odpočinout a znovu nabrat sílu. A konečně - za bolest a úsilí přichází mimořádná odměna: radost z dítěte, pocit obrovského zadostiučinění a ničím nenahraditelná životní zkušenost.
Vývoj člověka od narození
k počátkům dospělosti
Na cestě ke spokojenému porodu
Deprese a trauma
v souvislosti s porodem
Mezigenerační přenos v rodičovství: Attachment
